Wachsende (v.a. ältere) Bevölkerung, zunehmende Inanspruchnahme zur Unzeit, vermehrtes direktes Aufsuchen der Klinik-Nothilfen ( Hilfesuchende wenden sich selbstständig und ohne verherige Telefonate oder Anmeldung direkt an eine bereits bekannte und immer konstante Stelle, der sie notwendige Ressourcen und konstant hohe Kompetenz unterstellen).

Treffen auf:

Sinkende Bereitschaft zu Unzeittätigkeiten, verschlechterte Altersstruktur der Vertragsärzteschaft, schrumpfende Dienstgruppen - steigende Dienstbelastung, Nachwuchsmangel, grob inadäquate Vergütungen.

Und erschweren die Sicherstellung.

Die Vision eines zukünftigen vertragsärztlichen Bereitschaftsdienstes, der diesem Dilemma begegnet, hat Herr Besl (externer Mitarbeiter der KVB) auf der Mitgliederversammlung des ÄKV Ebersberg am 11.3.2015 vorgestellt. Begleitet wurde er von Herrn Zdrenka (Regionalleiter Bereitschaftsdienst und Notarztdienst), Frau Elling und Herrn Fiedler (beide Präsenzberatung).


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 Die Vision

Große Dienstgebiete lassen sich mit weniger Dienstärzten bedienen, die Dienstbelastung sinkt. Große Dienst(Einzugs)gebiete verbessern die Auslastung der Unzeitdienste, generieren mehr Umsatz und machen es so leichter, Dienste abzugeben - auch an nicht Vertragdärzte (Poolärzte/Honorarärzte). Zentrale Bereitschaftspraxen = Bpx (für jeweils 100.000 bis 150.000 Einwohner, in etwa 30 min Fahrzeit erreichbar) bedienen den Wunsch der Hilfesuchenden, eine bekannte und immer gleiche Anlaufstelle zu haben, die zur Unzeit besetzt und erreichbar ist und direkt aufgesucht werden kann. Bpx sollen zu Dienstzeiten (Mo. mit Fr. 18:00 bis 22:00, WE und Feiertage 8:00 bis 22:00) durchgegen besetzt und erreichbar sein. Bpx an Kliniken lassen zudem Synergieeffekte erhoffen und garantieren den Hilfesuchenden gewünschte Kompetenz und erwartete Ressourcen. Ein organisierter Fahrdienst (Zeiten analog Bpx) bedient im (großen) Dienstgebiet als "traveling salesman" einlaufende Hausbesuchswünsche. 2 Personen (Arzt und Fahrer) verbessern die Effektivität und v.a. auch die Sicherheit beim Besuch unbekannter Personen. Bpx und (hiervon getrennter) Fahrdienst machen Poolärzte (von der KVB angestellte bzw. mit "Tageszulassung" versehene Nichtvertragsärzte) möglich. Sollten von den 50.000 bayernweit angefragten Ärzten auch nur 5% zur Mitarbeit bereit sein, vermindert sich die Dienstbelastung der Vertragsärzte drastisch. Die (auch finanzielle) Belastung der Kliniknothilfen wird durch eine Bpx reduziert und die durch direktes Aufsuchen einer Klinik entgangene ambulante Vergütung (nach Schätzung KVB 40 Mio. €) der vertragsärztlichen Versorgung wieder zugeführt.
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 Die Pilotregionen

Auch wenn Elemente dieser Vision schon in und außerhalb Bayerns praktiziert werden, sollen min. ein Jahr lang Erfahrungen in 5 Pilotregionen gesammelt werden. Hierzu hat die KVB 5 Mio. € in ihren Haushalt eingestellt, damit die Piloten von den beteiligten Dienstgruppen kostenfrei und mit jeglicher sinnvoller Beteiligung der KVB aufgebaut werden können. Die Piloten sollen von der Obleuten der Dienstgruppen organisiert werden, die in der neuen Dienstregion aufgehen. Die Obleute (von der jeweiligen Dienstgruppe gewählt bzw. bestimmt) können in ihr Gremium interessierte Vertragsärzte kooptieren. Diese Gremien eruieren die Meinungen in den Dienstgruppen und bereiten ggf. die Entscheidung einer Mitgliederversammlung für oder gegen die Teilnahme an den Piloten vor. Die Pilotregionen (Gespräche mit 8 Regionen, Umsetzung schließlich in 5 Regionen) selbst wurden von der KVB-VV ausgewählt. In den Piloten soll das Konzept unter verschiedenen Bedingungen bzw. Herausforderungen getestet werden.

Für Ebersberg/Erding z.B. recht große Fläche für die (ideal große) Einwohnerzahl, problematische Verkehrsinfrastruktur (öffentl. Verkehr, "Verkehrshindernisse"), am Rand eines großstädtischen Ballungsraumes. Zur bereits bestehenden Bpx am Klinikum Erding soll eine weitere Bpx am Klinikum Ebersberg eingerichtet werden. Das neue Dienstgebiet soll ( zunächst) von 2 Fahrdiensten bedient werden. Die Bpx ist bis 22:00 Uhr besetzt, danach sollen die Dienstärzte der Kliniken Hilfesuchende übernehmen. Eine Schicht in der Bpx dauert z.B. 4 Stunden ( und zählt dann als ein Diensttag). Der Fahrdienst soll etwa 1 Hausbesuch/Stunde machen, der Fahrer muss nach 10 Stunden wechseln (aber nicht unbedingt der Arzt). Basierend auf diesem Konzept werden nachstehende Eckdaten für die Pilotregion EBE/ED geschätzt.
Schtzung

 

 

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Diskussion

Die Präsentation von Herrn Besl, die in einzelnen Fakten von den Vertretern der KV präzisiert werden konnte, wurde immer wieder von Nachfragen unterbrochen, so dass eine Atmosphäre entstand, die einer KV-Vertreterversammlung oder -Mitgliederversammlung nicht nachstand.

Viele Nachfragen folgten der Attitüde “ich bin mit dem Bereitschaftsdienst zufrieden und er soll genauso bleiben, warum irgendetwas ändern“. Es darf unterstellt werden, dass so vor allem aus Dienstgruppen mit (noch) vielen Mitgliedern gefragt wurde. Dienstgruppen mit wenig Mitgliedern oder Dienstgruppen kurz vor der Zusammenlegung mit einer Nachbargruppe zeigten sich eher neugierig und in gespannter Erwartung der Chancen einer neuen Organisation des ärztlichen Bereitschaftsdienst.

Beim Thema Professionalisierung des Dienstes in einer Bpx, höhere Auslastung der Bpx in Dienstzeiten und damit Verdichtung des Dienstes zeigte sich eine deutliche Ambivalenz vor allem in Fachgruppen, die nicht originär als hausärztlich qualifiziert werden können. In der derzeitigen Form scheinen die Hilfesuchenden ihre Inanspruchnahme nach der Fachgruppe des Diensttuenden auszurichten. Wird der Dienst dann höchstpersönlich geleistet, wird die niedrige Inanspruchnahme häufig als angenehm empfunden und das persönliche Wohlbefinden ist ein ganz wichtiger Posten in der Effizienzrechnung eingesetzte Zeit vs. generierter Umsatz. Der Nachteil ist, dass im Falle einer Vertretung häufig ein „Premiumzuschlag“ vom Vertreter gefordert wird oder ein Vertreter schwer zu finden ist.
Befürchtet wurde auch, dass das Spektrum medizinischer Probleme in der Bpx sehr breit ist und im Falle nicht hausärztlicher Diensttuender weit über das persönliche Spektrum hinausreicht, in dem man sich persönlich als kompetent empfindet. Hier wurde das kollegiale Nebeneinander zu den Klinikärzten angesprochen, die wie im bisherigen Dienst auch medizinische Probleme übernehmen, die der Dienstarzt nicht ausreichend adressieren kann.

Wiederholt wurde die Sorge geäußert, dass die Fahrstrecke in die Bpx für viele Hilfesuchende zu lang ist und ein Hausbesuch nur angefordert wird weil keine Transportmöglichkeit besteht. Dem wurde entgegnet, dass bereits heute die Inanspruchnahme von Klinik-Notfallambulanzen steigt weil die Bevölkerung durchaus eine bekannte und immer konstante Anlaufstelle bevorzugt und dafür auch längere Wege in Kauf nimmt. Zudem könnte in der Vision des neuen Bereitschaftsdienstes auch ein Modell realisiert werden, das Patienten von zu Hause abholt und in die Bpx bringt.

Mit Blick auf die Lage am Rand eines großstädtischen Ballungsraum mit bekannter Bpx (Elisenhof) wurde befürchtet, dass die Auslastung einer Ebersberger Bpx nicht den Erwartungen entsprechen wird und sich vor allem Hilfesuchende aus dem westlichen Teil des Landkreises vordringlich nach München orientieren werden. Allerdings sind die Patientenströme unter der derzeitigen Form des Bereitschaftsdienstes gut bekannt und waren Grundlage der Kalkulationen. Eine Bpx in Ebersberg könnte die Patientenbewegung allenfalls zugunsten der lokalen Bpx (zum Beispiel Parkplatzsituation) verändern.

Auch das Arbeitszeitgesetz bzw. die Arbeitszeitrichtlinie der EU waren Gegenstand von Sorge. Nur gelten diese Bestimmungen für angestellte Ärzte aber nicht den selbständigen Praxisinhaber und zudem könnten Konflikte mit der Praxisarbeit am Tag nach einem Nachtdienst durch geeignete Organisation oder durch Einsatz von Poolärzten vermieden werden.

Die Entlastung der Klinik-Notfallambulanzen bzw. die finanziellen Nachteile der Klinik durch Wegfall „leichter“ Patienten war Gegenstand von weiteren Überlegungen. Allerdings scheint jeder Patient, der eine Klinik-Notfallambulanz aufsucht einen gewissen Mindest-Ressourcenverbrauch auszulösen, so das eine Bpx nahezu in jedem Fall eine finanzielle Entlastung der Klinik-Notfallambulanz bedeutet.

Besonders großen Raum nahm ein, dass neben der eigenen Praxis, in der heute Bereitschaftsdienst geleistet wird, nun gemeinschaftlich eine weitere Px organisiert und finanziert werden muss. Allerdings musste darauf hingewiesen werden, dass Poolärzte zur Entlastung der Vertragsärzte ohne Bpx nicht realisierbar sind und die zentrale, bekannte und konstante Anlaufstelle für Hilfesuchende einen hohen Stellenwert besitzt.  Etwaige Mehrkosten des Modells werden erträglicher weil eine höhere Auslastung mehr Honorar generiert und sich die Kosten auf alle Mitglieder der Dienstgruppen verteilen, deren Anzahl sich nach April 2015 durch "vorwiegend passive" Mitglieder vervielfachen dürfte.

Die Auslastung und damit das für die eingesetzte Zeit erzielbare Honorar wurde allgemein und im Besonderen für den Fahrdienst infrage gestellt. Speziell die Abgrenzung des Fahrdienstes zum Notarztdienst wurde hinterfragt. Hier sind tatsächlich Entwicklungen im neuen Dienstmodell schwer abzusehen und sollen in den Pilotregionen besonders sorgfältig evaluiert werden. Darüber hinaus sei geplant, grobe Schwankungen der Auslastung durch eine „Umsatzgarantie“ oder ein anderes geeignetes Instrument abzufedern.

Schließlich wurde zum Betreiber oder Organisator von Bpx und Fahrdienst nachgefragt und erfahren, dass von einer Organisation durch die teilnehmenden Dienstärzte über die Inanspruchnahme einer Betreibergesellschaft bis hin zum Betrieb durch die KV alles denkbar wäre aber Betrieb und Organisation durch die Ärzteschaft selbst bevorzugt würde.

Auch wurde wiederholt bestätigt, dass Poolärzte zur Entlastung der Vertragsärzte ausschließlich im neuen Modell denkbar sind und dass ein derartiges neues Dienstmodell sicherlich auch geeignet wäre, das Nachfolgeproblem der Praxen auf dem Land zu entschärfen und die Praxisabgabe zu erleichtern.

Bei der Frage zu den nächsten Schritten war zu erfahren, dass ein neues Modell des Bereitschaftsdienstes letztendlich auch durch einen Verwaltungsakt der KV eingesetzt werden kann, sich aber Vorstand und Vertreterversammlung der KVB dagegen entschieden haben. Nun sollen sich aus dem Kreis der acht angesprochenen Dienstregionen die Mitglieder der Dienstgruppen unter Leitung ihrer Obleute zur Teilnahme an den Piloten erklären. Eine letztendlich gültige Erklärung müsste von der Mitgliederversammlung der Dienstgruppen bestätigt werden. Es bedarf wohl wenig prophetischer Fähigkeiten, das Abstimmungsergebnis der Mitglieder einer Dienstgruppe nach dem 1. April vorauszusagen.

 Persönliches Fazit

Ein interessantes Modell. Vor allem das Konzept einer bekannten, zentralen und immer gleich bleibenden Anlaufstelle spricht mich an und ich bin überzeugt, dass dies von den Hilfesuchenden auch gerne angenommen wird. Hinsichtlich des Fahrdienstes scheinen mir doch noch Fragen zum Sinn, zur Ausgestaltung und Auslastung offen. Positiv hervorheben möchte ich allerdings den Sicherheitsaspekt. Auch im ländlichen Bayern ist es Kolleginnen und Kollegen heute nicht mehr zuzumuten, unbekannte Orte und Personen vor allem auch bei Nacht alleine aufzusuchen.
Dieses Modell erfordert aber noch viel organisatorische Arbeit wobei eine Übereinkunft mit der Kreisklinik wohl der leichteste Teil sein dürfte. Ich würde mir wünschen, dass die KVB sich wesentlich detaillierter einbringt bzw. in Regionen ohne vorbestehende Strukturen Organisation und Betreiberschaft selbst übernimmt. Rückhaltlos zustimmen kann ich der Ansicht, dass die Zukunft der vertragsärztlichen Tätigkeit und der demographische Wandel ohne Alternativen zur derzeitigen Form des Bereitschaftsdienstes nicht zu bewältigen sein werden. Das Modell wäre vielleicht ein Schritt zur größeren Selbstbestimmung der Vertragsärzte. Dass niemand mehr für das Privileg, Vertragsarzt zu sein, zur Unzeittätigkeit unter Opferung von Wohlbefinden, Selbstbestimmung, und Lebensplanung zu einem völlig unangemessenen Honorar gezwungen wird.